医疗事故鉴定申请表(通用2篇)

医疗事故鉴定申请表（通用2篇）

医疗事故鉴定申请表 篇1

　　申请人：_________________

　　性别：_________________女民族：_________________汉工作单位：_________________住址：_________________联系电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　地址：_________________联系电话：_________________

　　法定代表人：_________________职务：_________________医院院长联系电话：_________________

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

　　事实和理由

　　根据上述事实，申请人认为：_________________

　　此致

　　_________________法院

　　______年______月______日

医疗事故鉴定申请表 篇2

　　申请人：_______________，女，现年_______________岁，汉族，原住址：________________，现住址：________________。

　　法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，汉族，农民，住_______________;

　　法定代理人：_______________，女，汉族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

　　被申请人：_______________

　　法定代表人：_______________，系该院院长

　　申请事项：

　　1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

　　2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

　　事实与理由：

　　________________年________________月________________日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

　　此致

　　________________市卫生局医疗事故鉴定中心

　　申请人：________________

　　法定代理人：________________

　　________________年________________月________________日