医疗事故技术鉴定委托书(通用2篇)

医疗事故技术鉴定委托书（通用2篇）

医疗事故技术鉴定委托书 篇1

　　编号：_________________________________

　　医疗机构名称：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　医疗机构地址：_________________________

　　邮政编码：_____________________________

　　机构代码：_____________________________

　　鉴定申请：_____________________________

　　代理人姓名：___________________________

　　与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

　　性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

　　年龄：_________________________通讯地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

　　医疗机构：_________________________(公章)

　　代理人签名：_______________________

　　日期：________年________月________日

　　(注明：此表由医疗机构填写)

医疗事故技术鉴定委托书 篇2

　　最新的医疗事故赔偿调解协议书

　　甲方(医疗机构)：_______________;地址：_______________

　　乙方(患者)：_______________;性别__________;身份证号__________;住址__________

　　乙方于___________年_____月_____日因__________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

　　第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：_______________￥__________元(大写：_______________人民币__________元)

　　第三条：甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

　　第六条：协议地点_______________。

　　甲方代表人(签章)：_______________乙方代表人(签章)：_______________

　　___________年_____月_____日___________年_____月_____日